HyQvia +

שם המטופל/ת

טלפון נייד

איש צוות המפנה לשירות

מרכז רפואי

הצהרת צוות רפואי

בלחיצה על כפתור "שלח/י טופס" אני מצהיר/ה בזאת כי המטופל/ת קיבל/ה מרשם לטיפול בתרופה היקיוביה ואישר/ה כי חברת מדיסון בע"מ, המפעילה את תכנית "היקיוביה פלוס" , תיצור איתו/איתה קשר על מנת לתת הסבר אודות השירות ולקבל את אישורו/ה להצטרף לשירות. כמו כן הוסבר למטופל/ת כי הנתונים יועברו לידי חברת מדיסון בע"מ ויישמרו במאגר חברת מדיסון (שמספרו 600003577 ) לצורך ניהול ומתן השירות ולא יועברו לחברת טקדה ישראל בע"מ, למעט לצורך טיפול בדיווח על תופעות לוואי ו/או תלונות איכות. במקרה זה, הדיווח יועבר לחברת טקדה ישראל בע"מ ללא שמו המלא או מספר תעודת זהות. בעצם הפניה לשירות, הנך מסכים/מה למסירת ולשמירת המידע כאמור.

הצהרת מטופל/ת

בלחיצה על כפתור "שלח/י טופס" אני מצהיר/ה בזאת כי קיבלתי מרשם לטיפול בתרופה היקיוביה ואישרתי כי חברת מדיסון בע"מ, המפעילה את התכנית "היקיוביה פלוס" , תיצור איתי קשר על מנת לתת לי הסבר אודות השירות ולקבל את אישורי להצטרף לשירות. פרטי והמידע שיימסר על ידי טלפונית לחברת מדיסון לצורך רישום לתכנית שמופעלת מטעם חברת טקדה ישראל בע"מ, יישמרו במאגר חברת מדיסון (שמספרו 600003577) לצורך ניהול ומתן השירות ולא יועברו לחברת טקדה ישראל בע"מ, למעט לצורך טיפול בדיווח על תופעות לוואי ו/או תלונות איכות. במקרה זה, הדיווח יועבר לחברת טקדה ישראל בע"מ, ללא שמי המלא או מספר תעודת זהות. בעצם הפניה לשירות, הנני מסכים/מה למסירת ולשמירת המידע כאמור.

היקיוביה פלוס

פרטי המטופל/ת: